Faire une demande de règlement

Assurance santé

Le régime de soins de santé complémentaire de l’Université McGill procure une protection qui s’étend à un large éventail d’articles, de services et d’actes médicaux qui ne sont pas assurés par le régime provincial.

Pour avoir droit à la couverture du régime de soins de santé complémentaire de l’Université McGill, vous-même, votre conjoint et vos enfants admissibles devez aussi être admissibles aux prestations pour soins de santé du régime provincial d’assurance maladie. Les personnes nouvellement établies au Québec ou les Canadiens qui reviennent au Québec après une longue période d’absence (par exemple, plus de 183 jours) doivent s'inscrire au régime d'assurance maladie du Québec. Ils doivent observer une période d’attente pouvant aller jusqu’à trois (3) mois avant d’être admissibles au régime public d’assurance maladie du Québec. Pour des renseignements sur la couverture de soins santé pendant cette période d'attente de 3 mois, veuillez consulter Couverture de remplacement du régime provincial.


Participation obligatoire

La loi du Québec exige que vous, votre conjoint et vos enfants à charge soyez couverts par un régime d’assurance maladie collectif qui offre au moins une assurance médicaments, dès lors que vous êtes âgé de moins de 65ans et que vous êtes admissible au régime. Vous ne pouvez refuser de participer au régime de soins de santé complémentaire offert par McGill que si vous fournissez la preuve que vous bénéficiez d’une assurance ailleurs. Consultez le site Web de la RAMQ pour obtenir de plus amples renseignements.

Option de retrait

Vous pouvez renoncer à la couverture du présent régime si vous pouvez démontrer que vous profitez d’une protection équivalente en tant que personne à charge au titre d’un autre régime de soins de santé complémentaire, par exemple, celui de votre conjoint. Consultez Événements marquants/Faire des changements pour plus des renseignements.


Part maximale à la charge du participant

La part maximale à la charge du participant est le pourcentage que vous payez pour les services remboursés à 75% ou 80%. Une fois le plafond annuel atteint, les frais sont remboursés intégralement jusqu’à la fin de l’année.

Les contributions maximales sont les suivantes:

  • pour la protection individuelle, 400$ par année du régime;
  • pour la protection familiale, 800$ par année du régime; soit la part maximale de 400$ à la charge du participant et une autre de 400$ pour l’ensemble des personnes à sa charge admissibles.

L’année du calcul des prestations s’étend du 1erjanvier au 31décembre.

Remarque:Les plafonds, limites de fréquence, frais habituels et raisonnables et toutes les autres limites contractuelles continuent de s’appliquer.


Étendue de la couverture

Le régime de l’Université McGill couvre lesfrais raisonnables et habituelsd’hospitalisation en chambre à deux lits, les médicaments d’ordonnance, les services de professionnels de la santé et toute une gamme de fournitures et de services médicaux qui ne sont, par ailleurs, pas couverts par le régime provincial d’assurance maladie. S’entendent des frais qui, selon l’assureur, se situent à l’intérieur d’une plage courante de frais pour des services semblables ou comparables. La détermination prend en compte le statut du professionnel qui donne les services, ainsi que la région dans laquelle les frais sont engagés.

Chambre d’hôpital semi-privée (au Canada)

Le régime rembourse intégralement la différence entre les frais de séjour en salle commune couverts par le régime provincial d’assurance maladie et ceux d’une chambre à deux lits, dans un hôpital agréé. Cette disposition s’applique aussi aux services de consultation externes.

Pour obtenir plus de renseignements sur les hôpitaux pour malades chroniques, les établissements de convalescence et les hôpitaux de réadaptation, veuillez consulter la rubrique «Fournitures et services».

Médicaments d’ordonnance (80 %)

Le régime couvre les médicaments ou préparations médicinales nécessaires aux fins d’un traitement, à condition que les produits mentionnés fassent l’objet d’une ordonnance écrite d’un médecin (ou d’un dentiste, selon le cas), qu’ils exigent une ordonnance écrite d’un médecin (ou d’un dentiste), aux termes de la loi ou d’une convention, et qu’ils soient délivrés par un pharmacien habilité.

**(Pour les membres âgés de 65 ans ou plus : Veuillez consulter Événements marquants/faire des changements pour obtenir des renseignements sur les changements relatifs à la couverture d’assurance médicaments en vertu du régime de soins de santé complémentaire de l’Université McGill).

Médicaments génériques

S’il existe un équivalent générique à un médicament de marque, le coût du médicament générique équivalent le moins cher sera remboursé à hauteur de 80 %.

Le montant appliqué à la part maximale à votre charge est basé sur le remboursement du coût du générique. Lorsque la part maximale annuelle à votre charge est atteinte, le remboursement des médicaments de marque prescrit sur ordonnance portant la mention « Ne pas substituer » sera basé sur le coût du générique.

Exemple des coûts et des remboursements d’un médicament de marque par rapport à un médicament générique

Vous trouverez ci-dessous un exemple utilisant le médicament de marque Lipitor et son équivalent générique, avec les sommes remboursées par le régime et les frais à la charge du participant au régime pour chaque médicament, en fonction du calcul en vigueur depuis le 1er janvier 2016.

Médicament Lipitor Coût*

Pourcentage remboursé par le régime

Somme remboursée par le régime

Montant à la charge de l’employé

Part maximale à la charge du participant

Médicament générique (10 mg x 90 comprimés)

28,24 $

80 %

22,59 $

5,65 $

5,65 $

Lipitor de marque (10 mg x 90 comprimés)

155,6 $

80 % du prix de générique

22,59 $

133,10 $

5,65 $

Lipitor de marque – Ne pas substituer (10 mg x 90 comprimés)

155,69 $

80 %

124,55 $

31,14 $

31,14 $

**Ne correspond qu’au coût de la molécule; les frais de délivrance et la marge du pharmacien s’ajoutent à cette somme. Les coûts indiqués ont été obtenus sur le site Internet de la RAMQ.

Services offerts par les pharmaciens

Les pharmaciens au Québec peuvent désormais fournir plusieurs nouveaux services professionnels à leurs patients; le régime de soins de santé complémentaire de McGill est tenu de rembourser les quatre services professionnels suivants :

  • Prescription de médicaments pour le traitement de certaines maladies/infections mineures lorsque le diagnostic et le traitement sont connus.
  • Prescription d’un médicament lorsqu’aucun diagnostic n’est nécessaire.
  • Modification d’une ordonnance.
  • Prolongation d’une ordonnance.

Les frais correspondants à ces services seront remboursés par le régime de soins de santé complémentaire sur la base du pourcentage pris en charge par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ − régime public d’assurance médicaments).

Médicaments couverts

  • les médicaments contre l’infertilité, jusqu’à concurrence de 2 400 $ à vie par personne;
  • l’insuline, y compris les aiguilles, les seringues, les bandelettes réactives, les cotons-tiges et tampons à l’alcool pour le traitement du diabète;
  • les médicaments essentiels au maintien de la vie;
  • les contraceptifs oraux;
  • les vaccins et sérums composés exigeant une ordonnance;
  • les médicaments contre l’obésité, jusqu’à concurrence de 2 400 $ à vie par personne.
  • les produits antitabac qui sont couverts par la RAMQ, et à condition d'être obtenus sur ordonnance par un médecin, un pharmacien ou une infirmière. Ils seront remboursés conformément au niveau de remboursement de la RAMQ. De plus, leur couverture est limitée (la durée et la quantité). Produits couverts sont: les timbres cutanés, les gommes et pastilles de nicotine; deux types de comprimés. Veuillez consulter la page de la RAMQ pour plus des informations.

Drugs not covered

Les services et produits ci-dessous ne sont pas assurés au titre du régime de soins de santé complémentaire de l’Université McGill, sauf s’ils sont compris dans le formulaire courant de la RAMQ; dans ce cas, ils seront remboursés conformément au niveau de remboursement de la RAMQ. Veuillez consulter la page de la RAMQ relative aux médicaments couverts par le régime public pour obtenir de plus amples renseignements.

  • les médicaments contre l'obésité, sauf Xenical;
  • les traitements contre l'impuissance;
  • les produits antitabac;
  • les aliments et formules pour bébés;
  • les médicaments contre le toux;
  • les suppléments alimentaires, minéraux, protéines; vitamines et traitements à base de collagène;
  • les produits destins à stimuler le croissance des cheveux;
  • les préparations obtenues directement d'un médecin ou d'un dentiste;
  • les préparations brevetées disponibles sans ordannance, y compris les médicaments en ventre libre;
  • le coût d'administration des injections et vaccins et les fournitures;
  • les médicaments distribués par le biais de sites d"ordonnance Web (pharmacies Internet).

Professionnels de la santé (80 %)

Exigés par un médecin:

Le régime rembourse les frais associés aux services sous réserve des limites et des restrictions suivantes :

Soins infirmiers privés (80%)

  • Jusqu’à 30 000 $ pendant toute période de 60 mois consécutifs pour les soins infirmiers dispensés au domicile de la personne assurée.
  • Ce service doit être autorisé, par écrit, par le médecin traitant.
  • Les services relatifs aux soins de garde (p. ex. hygiène personnelle, préparation de repas, aide pour la mobilité) ne sont pas couverts.
  • Les soins infirmiers doivent être dispensés par un(e) infirmier(ère) autorisé(s), un(e) infirmier(ère) auxiliaire autorisé(e) ou une préposé(e) autorisé(e) qui n’a aucun lien de parenté avec la personne assurée et qui ne vit pas avec elle.
  • Vous devez présenter un formulaire de prédétermination à l’assureur avant que les soins commencent.

Pour obtenir plus de détails, veuillez consulter la section relative aux demandes de remboursement.


Sans la recommandation d'un médecin :

Tous les services doivent être fournis par un professionnel autorisé membre d’une association accréditée ou d’un ordre accrédité :

Services de psychologie 

  • 80 % des frais admissibles, jusqu’à concurrence d’un maximum annuel de 1 000 $ par personne par année du régime pour les services d’un psychologue autorisé ou d’un travailleur social autorisé, membre de l’ordre professionnel des travailleurs sociaux.

Physiothérapie, ergothérapie, thérapie du sport, et orthophonie 

  • 80% des frais admissibles pour les services d’un physiothérapeute autorisé, d’un ergothérapeute autorisé, d’un thérapeute du sport autorisé, ou d’un orthophoniste autorisé, le montant maximum combiné de 750 $ par personne, par année du calcul des prestations.

Chiropractie, ostéopathie*, diététique, acupuncture 

  • 80% des frais admissibles pour les services d’un chiropraticien autorisé, d’un ostéopathe autorisé*, d’un acupuncteur autorisé ou d’un diététiste autorisé, jusqu’à un maximum combiné de 300 $ par personne, par année du régime. Cette protection comprend une radiographie par année du régime, par professionnel autorisé.

A compter du 15 septembre 2017, certaines associations et les professionnels qui en sont membres ne seront plus reconnus par Manuvie. 

Psychanalyse 

  • Jusqu’à 15 $ par visite pour une séance de psychanalyse à domicile ou en cabinet. Ce traitement doit être fourni par un membre de la Société canadienne de psychanalyse ou d’une société semblable à l’extérieur du Canada.

Fournitures et services (75 %)

Le régime couvre les fournitures et les services médicaux lorsqu’ils sont prescrits par un professionnel de la santé agissant dans son domaine (sous réserve des limites et des restrictions indiquées) : 

  • Soins dentaires à la suite d’un accident : Les frais dentaires nécessaires pour réparer des dommages aux dents naturelles causés par un coup violent et soudain. Les services doivent être dispensés dans les six mois qui suivent la date de l’accident. Les remboursements sont limités aux honoraires du barème des honoraires courant pour les services de soins dentaires fournis par les généralistes publié par l’Association québécoise des chirurgiens dentistes.
  • Services ambulanciers : Les frais d’un service de transport ambulancier autorisé pour transporter un patient sur une civière, à destination et en provenance de l’hôpital agréé le plus proche en mesure de donner les soins nécessaires. Cette couverture comprend les frais de tout service de transport ambulancier aérien autorisé à destination de l’hôpital le plus proche en mesure de donner les soins nécessaires.
  • Membres et yeux artificiels : Cette protection comprend les frais engagés pour le remplacement de ces appareils (mais exclut les appareils myo-électriques).
  • Plâtres, attelles, bandages herniaires et appareils orthodontiques
  • Hôpitaux pour malades chroniques, établissements de convalescence et hôpitaux de réadaptation : Le régime couvre les frais associés à un séjour en chambre semi-privée dans un hôpital pour malades chroniques, un établissement de convalescence ou un hôpital de réadaptation, à condition que ce séjour :
    • soit exigé par un médecin;
    • commence dans les 14 jours suivant le congé d’un hôpital agréé;
    • permette principalement de donner un traitement de réadaptation (plutôt que des soins de garde).
    • Cette couverture est assortie d’une limite de 120 jours par invalidité.
  • Fournitures pour colostomie et iléostomie : Frais associés aux fournitures essentielles à la suite d’une colostomie et d’une iléostomie.
  • Fournitures et équipement pour le traitement du diabète :
    • Les aiguilles, les seringues, les bandelettes réactives, les cotons-tiges et les tampons à l’alcool pour le traitement du diabète.
    • Une pompe à insuline aux cinq ans, lorsque recommandée par écrit par un médecin.
    • Fournitures connexes requises pour la pompe à insuline.
  • Services diagnostiques : lorsqu’ils sont effectués dans un laboratoire ou une clinique privée dans la province du Québec qui, de l’avis de l’assureur, est qualifié pour donner les services nécessaires. Les services couverts englobent, entre autres, les examens de laboratoire, les examens radiographiques, les échographies et les examens par IRM. Ces services sont couverts jusqu’à un maximum de 750 $ par personne, par année du calcul des prestations. Non-couvert: Les tests effectués dans un cabinet de médecin ou une pharmacie, les services diagnostiques effectués par un audiologiste et des frais autres que pour le test diagnostique lui-même (par exemple, le prélèvement de sang, frais de médecin).
  • Matériel médical durable : La location (ou l’achat, avec l’approbation de l’assureur) d’un lit d’hôpital manuel, d’équipement respiratoire et d’administration d’oxygène, et d’autre matériel durable généralement présent uniquement dans un hôpital. L’achat d’une pompe à insuline pendant la vie de l’assuré et les fournitures connexes.
  • Lentilles intraoculaires : nécessaires à la suite d’une chirurgie de la cataracte jusqu’à un maximum d’une lentille par œil durant la vie de l’assuré.
  • Bas de contention élastique : Jusqu’à 50 $ par personne, par année du calcul des prestations.
  • Examens de la vue : 100 % du coût d'un examen de la vue effectué par un optométriste ou un ophtalmologiste agréé pris en charge par l’assurance maladie, limité à un maximum de 70 $, tous les 24 mois consécutifs. Veuillez consulter la section demandes de remboursement du présent site Web pour les critères applicables au remboursement.
  • Glucomètres : jusqu’à 200 $ par personne pour toute période de 36 mois consécutifs, lorsque recommandés par écrit par un médecin.
  • Prothèses auditives : jusqu’à 500 $ par personne au cours de toute période de cinq années consécutives. La prothèse doit être prescrite par écrit par un oto-rhino-laryngologiste. Le régime ne couvre pas les piles et les services professionnels.
  • Prothèses mammaires : nécessaires à la suite d’une chirurgie, avec une limite de deux prothèses par personne, par année du régime. Un plafond de 200 $ est fixé pour chaque prothèse.
  • Matériel pour la mobilité : la location ou l’achat (avec l’approbation de l’assureur) de béquilles, d’une canne, d’un ambulateur ou d’un fauteuil roulant non motorisé.
  • Semelles orthopédiques pour chaussures ou chaussures orthopédiques : maximum d’une paire par personne, par année du calcul des prestations. Les appareils doivent être fabriqués par un laboratoire orthopédique spécialisé et être prescrits par un médecin, un podiatre ou un podologiste. De même, les orthèses et les chaussures orthopédiques doivent être fournies par un orthésiste, un podo-orthésiste, un podiatre ou un podologiste. Veuillez consulter la section relative aux réclamations du présent site Web pour les critères applicables au remboursement.
  • Oxygène, plasma et transfusions sanguines.
  • Radiothérapie ou services de coagulothérapie.
  • Perruques et pastiches : pour les patients ayant subi une perte temporaire des cheveux à la suite de traitements de chimiothérapie, jusqu’à concurrence de 200 $ à vie par personne.

Soins à l’extérieur de la province (100 %)

Assistance-voyage dans un cas d’urgence

Pour connaître les détails importants relatifs à la couverture, veuillez consulter la section Voyages du présent site Web.

Dans certains pays, la situation politique et les conditions environnementales peuvent affecter l’accès à des services médicaux ou d’assistance d’urgence. Pour obtenir plus de renseignements sur la situation à l’étranger, veuillez consulter le site Voyage et tourisme du Gouvernement du Canada.

Recommandation médicale pour les situations non urgentes

Le régime couvre les frais ci-après lorsqu’ils sont engagés en vue d’obtenir des soins qui ne sont pas offerts au Canada, à condition que ces soins soient recommandés par un médecin habilité et qu’ils soient approuvés au préalable par le régime provincial d’assurance maladie et l’assureur, mais dans un délai ne dépassant pas 60 jours, et à condition que ces frais soient couverts au titre du régime d’assurance maladie de la province de résidence :

  • frais excédant le taux de séjour en salle commune au titre du régime d’assurance maladie provinciale, jusqu’à concurrence de 100 $ par jour;
  • frais associés aux autres services liés à l’hospitalisation;
  • frais pour les services en consultation externe;
  • frais pour les services d’un médecin (frais raisonnables et courants à l’endroit où la personne assurée se trouve).​

Exclusions

Le régime ne verse aucune prestation et n’assume aucune responsabilité pour les demandes de remboursement qui se rapportent aux articles ou aux services ci-dessous. Cette liste n’est pas exhaustive. Pour vérifier si un article ou un service est pris en charge par le régime, veuillez consulter la section relative à la couverture par région et par service ci-dessous, ou communiquer avec la Financière Manuvie au 1 800 268-6195.

Services non couverts

  • Toute fraction des frais admissibles qui dépassent les frais raisonnables et habituels pour les fournitures ou les services visés à l’endroit où les services sont donnés.
  • Appareils comme un matelas orthopédique, un appareil d’entraînement, une baignoire d’hydromassage, un appareil de climatisation ou de purification de l’air et tout autre appareil que l’administrateur considère comme une dépense non admissible.
  • Frais associés à des soins de garde.
  • Frais engagés pour des troubles psychologiques, y compris les désordres nerveux fonctionnels quand les frais sont engagés dans un établissement se spécialisant dans le traitement du trouble ou de la maladie en question.
  • Frais engagés pour le transport autre que le transport ambulancier d’urgence (p. ex., à destination et en provenance du bureau d’un médecin, pour un traitement de physiothérapie, pour des soins ambulatoires).
  • Frais engagés pour les services d’un naturopathe, d’un massothérapeute, d’un podiatre, d’un audiologiste, ou d'un psychotherapeute, d'un thérapeute conjugal et familial ou tout autre thérapeute qui n'est pas un psychologue autorisé ou un travailleur social autorisé.
  • Frais pour des lunettes, des verres de contact et une chirurgie de l’œil au laser, frais d’ophtalmologie pour des prestations autres que l’examen de la vue proprement dit.
  • Frais d’hospitalisation engagés durant un voyage à l’extérieur du pays (autres que ceux engagés à la suite d’une recommandation d’un médecin ou d’un traitement dans une situation d’urgence).
  • Frais médicaux découlant, directement ou indirectement :
    • d’une guerre, d’une insurrection ou d’un acte d’hostilité des forces armées d’un pays quelconque (à l’exception de l’Assistance-voyage dans un cas d’urgence);
    • de votre participation à une émeute ou à des mouvements populaires ou à la perpétration d’une infraction criminelle;
    • de toute cause pour laquelle une prestation ou une rémunération est déjà versée en vertu d’une loi sur les accidents du travail ou d’une législation similaire.
  • Frais liés à une cure de repos ou à un voyage pour des raisons de santé.
  • Frais associés à des services ou des fournitures qui sont payés au titre d’une disposition d’un régime ou d’un programme gouvernemental.
  • Frais liés à un traitement, à une chirurgie, à des soins, à des services, à des examens ou à des appareils qui :
    • ne sont pas nécessaires sur le plan médical;
    • sont donnés ou fournis pour des raisons esthétiques, à l’exception des traitements dentaires rendus nécessaires à la suite d’un accident;
    • sont donnés ou fournis pour des raisons autres que curatives;
    • découlent d’une chirurgie plastique;
    • sont donnés ou fournis à l’égard d’une intervention chirurgicale ou d’un traitement de nature expérimentale; ou
    • dépassent les soins habituellement donnés dans le cadre d’un traitement normal.
  • Frais associés à des soins ou à des appareils (découlant directement ou indirectement de la reconstruction complète de la bouche) en vue de corriger la dimension verticale ou une dysfonction temporomandibulaire.
  • Frais d’ophtalmologie pour des prestations autres que l’examen de la vue proprement dit (p. ex., gouttes ophtalmiques).
  • Frais pour un médicament de marque lorsqu’un médicament générique existe. Le coût du médicament générique équivalent sera remboursé.
  • Frais liés aux services d’un médecin, y compris (mais sans s’y limiter) la consultation d’un médecin en cabinet privé, les frais pour l’administration de médicaments, les frais liés à l’exécution d’un traitement médical (autres que ceux couverts dans la section relative aux soins à l’extérieur de la province par l’Assistance-voyage dans un cas d’urgence).
  • Séjours dans des établissements de soins de longue durée.
  • Le coût d’administration des injections, sérums et vaccins.
  • Les tests effectués dans un cabinet de médecin ou une pharmaice, les services diagnostiques effectués par un audiologiste, les frais pour le prélèvement de sang, les frais pour le transport prélèvement sanguin.

Paiement de votre couverture

Le montant des primes liées à la couverture est déterminé par le type de protection que vous choisissez: vous seul (couverture individuelle); ou vous-même, votre conjoint et vos enfants admissibles (couverture familiale).

Vous trouverez une définition des termes «conjoint» et «enfant» dans la section intitulée «Couverture familiale et coordination des paiements». Et pour connaître les primes du régime, consulter la rubrique Taux de cotisation.


Cessation de la couverture​

Votre couverture en vertu du régime prend fin dès que vous quittez votre emploi à l’Université (avant la retraite), cessez d’être admissible à la couverture aux termes du régime ou renoncez à celle-ci.

La couverture de votre conjoint et de vos enfants prend fin au même moment que la vôtre. De plus, elle cesse sur une base individuelle dès que les membres de votre famille ne remplissent plus les conditions d’admissibilité, par exemple, quand un de vos enfants se marie ou commence à travailler à temps plein.

Consultez Changements à votre couverture d’avantages sociaux (événements marquants) pour plus des renseignements.

Indemnité en cas d’invalidité

Votre couverture du régime de soins de santé complémentaire demeure en vigueur tant que vous êtes admissible à des prestations du régime d’assurance invalidité de longue durée, à condition que vous continuiez à acquitter les primes.

En cas de décès

Si vous décédez avant de partir à la retraite, que vous avez moins de 65 ans et que vous avez opté pour la couverture familiale, votre conjoint et vos enfants pourront conserver leur couverture au titre du régime pendant une période maximale de troismois, à condition d’acquitter la totalité des primes, c’est-à-dire leur part et celle de l’Université.

Dans le présent document, le masculin est utilisé dans le seul but d’alléger le texte.