Certains essais encourageraient la prescription de médicaments inefficaces

Une nouvelle étude soulève des préoccupations au sujet de l’efficacité hors indication de médicaments déjà approuvés

Un nouvel article publié par des chercheurs de l’Université McGill dans la revue JAMA-Internal Medicine suggère que certains essais cliniques pourraient favoriser le recours à des traitements inefficaces et dispendieux, alors que l’objectif des essais est justement d’empêcher que de tels traitements soient adoptés en pratique clinique.

Les chercheurs se sont intéressés à un médicament vedette, la prégabaline (Lyrica). Cet analgésique, l’un des médicaments les plus vendus dans le monde, est largement utilisé « hors indication », c’est-à-dire pour traiter des problèmes autres que ceux pour lesquels il a été approuvé par Santé Canada ou la FDA. Partant des dossiers de publication des essais sur la prégabaline, les chercheurs ont reconstitué la chronologie de la mise au point du médicament pour déterminer de quelles données les cliniciens et les rédacteurs de lignes directrices disposaient au moment de prendre des décisions thérapeutiques et de formuler leurs recommandations, et pour comprendre la façon dont les essais étaient coordonnés. Ils ont découvert qu’après l’approbation initiale de la prégabaline, les recherches semblent avoir mieux réussi à créer la perception de son efficacité hors indication qu’à prouver cette efficacité. Par exemple, les chercheurs ont relevé que près d’une décennie après la publication d’une petite étude portant à croire que la prégabaline pourrait être efficace pour traiter les patients atteints de douleur lombaire, aucun essai de suivi rigoureux et à grande échelle n’a encore été publié.

Le professeur Jonathan Kimmelman, directeur de l’Unité d’éthique biomédicale de la Faculté de médecine de l’Université McGill et auteur principal de l’étude, a eu l’idée de réaliser cette étude après avoir vu le documentaire Marchands de doute. On y voit comment les cigarettiers, les pétrolières et l’industrie chimique ont manipulé la science pour semer le doute au sein des organismes de réglementation et du public au sujet de la relation entre leurs produits et la santé publique. Le Pr Kimmelman s’est demandé si un processus analogue avait cours en médecine. Au lieu de semer le doute, a-t-il pensé, les compagnies pharmaceutiques pourraient vouloir donner l’impression de l’utilité de leurs médicaments dans des indications autres que celles pour lesquelles ils ont été approuvés. Le mécanisme qu’il a découvert avec son équipe est cependant plus complexe, puisque beaucoup des études incluses dans leur échantillon sont financées par des fonds publics, ou encore ne déclarent aucun financement de l’industrie. « Nous avons été surpris de découvrir que les problèmes observés proviennent en partie de chercheurs qui reçoivent un financement des organismes subventionnaires fédéraux et/ou de leurs propres centres médicaux », signale la première auteure de l’étude, Carole Federico, doctorante qui réalise ses recherches sous la direction du Pr Kimmelman.

« La mise au point d’un médicament ressemble à une course à relais, où le premier coureur essaie de démontrer que le médicament pourrait possiblement fonctionner, et le deuxième prouve qu’il fonctionne vraiment », explique le Pr Kimmelman. « Ce modèle fonctionne très bien avant l’approbation du médicament, parce que les organismes de réglementation comme Santé Canada et la FDA empêchent les compagnies de mettre leur médicament en marché avant d’avoir terminé la course. En revanche, une fois le médicament approuvé, ce deuxième coureur échappe souvent le témoin lorsqu’il doit prouver l’efficacité du médicament contre une autre maladie. Les médecins sont libres d’utiliser le médicament hors indication, et les compagnies pharmaceutiques ne sont pas obligées de prouver l’efficacité du médicament contre d’autres maladies. Résultat : les essais qui portent sur de nouvelles indications de médicaments déjà approuvés encouragent souvent l’utilisation de traitements potentiellement inefficaces. »

« L’usage hors indication des médicaments n’a rien de mauvais en soi », ne tarde pas à préciser Carole Federico. « En fait, pour de nombreux médicaments, l’usage hors indication est solidement étayé par la recherche. Cependant, lorsque la prescription hors indication se fonde sur des données peu solides, les patients peuvent en souffrir puisqu’ils prennent des médicaments inefficaces contre leur maladie. Cela peut aussi nuire aux systèmes de santé s’ils remboursent le coût de ces traitements inefficaces. »

« Nous tenons à souligner que la plupart, sinon tous les chercheurs s’entendraient pour dire que les essais individuels compris dans notre échantillon ont été réalisés de façon raisonnable et éthique », ajoute le Pr Kimmelman. « Nous ne cherchons pas à condamner ces essais individuels. Nous proposons plutôt d’observer le portrait global de la situation – lorsqu’on regarde la forêt dans son ensemble, les arbres semblent un peu moins en santé. »

Cette étude a été rendue possible grâce au financement des Instituts de recherche en santé du Canada et des bourses doctorales en recherche sur la douleur de la Fondation Louise et Alan Edwards.

« Assessment of Pregabalin Postapproval Trials and the Suggestion of Efficacy for New Indications: A Systematic Review », par Carole Federico, Jonathan Kimmelman, et al., publié en ligne dans JAMA Internal Medicine, 26 novembre 2018. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.5705