Mary Lynn McPherson, PharmD, MA, MDE, BCPS, CPE, est professeur et directrice exécutive de l'Advanced Post-Grdauate Education in Palliative Care de l'Université du Maryland. Elle est également une conférencière très populaire et appréciée au Congrès international de soins palliatifs de McGill.
Devon Phillips (DP) : Parlez-moi du rôle des pharmaciens et des raisons pour lesquelles ils font partie intégrante de l'équipe de soins palliatifs.
Mary Lynn McPherson (MLM) : La première raison pour laquelle les pharmaciens sont si importants est qu'ils sont si beaux ! Je pense que les deux principales raisons sont la sélection des médicaments et la conformité des soins aux objectifs lorsque nous traitons des symptômes palliatifs. Croyez-moi, je suis la plus grande partisane des interventions non médicamenteuses que vous puissiez trouver chez un pharmacien. Je pense que c'est d'une importance capitale. Je pense qu'il arrive souvent que nous rencontrions un patient qui souffre et que le pharmacien dise : « Cela ressemble à une douleur totale, à une douleur existentielle. Vous devez envoyer l'escouade divine pour cette personne. La morphine ne résoudra pas ce problème. L'Ativan ne le fera pas. »
Dans les soins aux personnes en fin de vie, nous devons être beaucoup plus compétents pour intégrer les approches pharmacologiques et non pharmacologiques. Nous utilisons beaucoup de médicaments pour pallier la douleur et les symptômes non douloureux, mais je pense que le choix approprié des médicaments est un rôle essentiel pour tous et les pharmaciens sont très compétents dans ce domaine. En même temps, il est essentiel de prescrire en fonction des objectifs.
DP : Qu'est-ce qu'une approche axée sur la conformité aux objectifs ?
MLM : Une approche de la prescription conforme aux objectifs ressemble à ceci : « Parlons de votre mère qui a la maladie d'Alzheimer. Elle est sous Aricept depuis cinq ans. Je vais demander, comment était votre mère il y a un an ? Vous répondez : « Il y a un an, elle connaissait mon nom, elle pouvait monter les marches toute seule, elle connaissait ses petits-enfants et elle pouvait prendre une douche toute seule. » Je vous demande alors si, malgré la prise de ces médicaments, vous avez l'impression que l'état de votre mère s'est détérioré. Oui, elle s'est vraiment détériorée au cours de l'année dernière. Alors, puis-je partager mes pensées avec vous ? Je suis inquiète car elle est tombée trois fois au cours des deux derniers mois. Ces médicaments peuvent abaisser le rythme cardiaque et augmenter le risque de chute. Je crains donc que les médicaments ne soient pas vraiment bénéfiques à ce stade et qu'en fait, ils augmentent le risque de dommages. Vous m'avez dit que votre mère a dit que son objectif, et vous êtes d'accord avec cet objectif, est qu'elle soit confortable, donc si nous fournissons des soins conformes aux objectifs, je pense que l'arrêt de ces médicaments serait une chose sage à faire. Nous réduirons progressivement la dose pour nous assurer qu'il n'y a pas d'effets indésirables et nous pourrons les arrêter d'ici quelques semaines. Que pensez-vous de ce plan ? »
Donc choisir le bon médicament pour le patient au bon moment et savoir quand dire quand et comment arrêter les médicaments, c'est cela les soins concordants avec les objectifs. On ne peut pas arrêter d'un coup, car il peut y avoir un effet de rebond.
Je suis très sensible à l'état pour lequel on utilisait le médicament et à la prévention des effets rebonds. Les gens deviennent physiquement dépendants des médicaments (opioïdes et benzodiazépines, antidépresseurs et antipsychotiques) et il faut donc réduire progressivement leur consommation si possible. Les pharmaciens sont très bons à cet égard; choisir les médicaments et savoir quand il faut renoncer à certains d'entre eux.
Les pharmaciens sont également très doués pour les conversions. Je reçois sûrement chaque jour un appel d'un médecin ou d'une infirmière parce qu'un patient ne peut plus avaler et qu'il veut savoir ce qu'il faut faire ensuite. On se demande d'abord : « Est-ce qu'on a encore besoin de ce médicament ? » Et parfois, il y a de bonnes nouvelles. Par exemple, si un médicament ne se présente pas sous forme liquide – disons que vous preniez du Celexa, un antidépresseur, et que vous ne pouviez plus l'avaler, alors je dirais, vous savez quoi, il se trouve que nous sommes passés du Celexa au Zoloft et que le Zoloft se présente sous forme de solution orale assez concentrée. Et si le patient peut encore avaler une cuillère à café de solution liquide, alors j'expliquerais comment nous procédons. Les infirmières sont incroyables pour dire : « Ce patient ne pourra plus avaler dans 2 semaines, 14 jours et 7 minutes » ; elles sont incroyables pour prédire cela, et elles savent qu'il faut contacter un pharmacien pour lui dire : « Je sais ce qui va se passer et je ne veux pas que nous aillons un problème de dernière minute ». Les pharmaciens les aident donc à faire la conversion.
DP : L'aptitude à communiquer et à répondre à des questions difficiles doit être une partie très importante du rôle du pharmacien. Les pharmaciens sont-ils confrontés à des défis dans ce domaine ?
MLM : Tous les membres de l'équipe ont la responsabilité d'une bonne communication. Les pharmaciens ne sont généralement pas ceux qui disent : « J'ai de mauvaises nouvelles ; vous allez mourir de ça », mais c'est une mauvaise nouvelle ou une mauvaise nouvelle perçue que de dire : « Je pense que ce médicament n'est plus efficace ». Et n'importe quel membre de l'équipe est sujet à des commentaires tels que : « Le médecin a dit que je vais mourir dans quatre à six semaines, vous le croyez ? ». Tout le monde, y compris les pharmaciens, doit donc être prêt à répondre à ces questions difficiles. Il y a toujours d'énormes problèmes de communication.
DP : Qu'en est-il de la déprescription ? Peut-il y avoir des problèmes de communication là aussi ?
MLM : Quand je pense à toute cette histoire de déprescription, souvent ce n'est pas le patient qui résiste. Ce sont les enfants adultes. Ils disent : « Le médecin a dit que nous devions vérifier la glycémie de maman quatre fois par jour jusqu'au jour de sa mort, alors si nous ne le faisons pas, dites-vous qu'elle va mourir demain? » Et je réponds : « Non, mais nous n'avons pas vraiment besoin de vérifier la glycémie quatre fois par jour. Pour tout dire, si je souffrais de diabète et que je savais que j'allais mourir, j'espère m'étouffer avec un beignet, pour l'amour de Dieu. » Nous devons envisager des soins conformes aux objectifs.
DP : Quelle est l'approche que vous recommandez pour introduire le sujet de la déprescription en fin de vie ?
MLM : Je pense que chacun d'entre nous, et j'insiste certainement sur ce point auprès des pharmaciens, doit être prêt à avoir cette conversation sensible, générale et fondée sur des preuves. Par exemple, si nous parlions de votre mère qui est diabétique et que le médecin vous disait de vérifier sa glycémie quatre fois par jour, je lui dirais : « Puis-je partager avec vous certaines informations ? Nous avons de très bonnes données qui montrent que le plus important dans le cas du diabète est de le contrôler à un stade précoce de la maladie. Des études ont montré que, lorsqu'on examine les personnes au moment du diagnostic, puis quelques années plus tard, les personnes qui contrôlent étroitement leur glycémie par rapport à celles qui ne le font pas, même 20 ou 30 ans plus tard, le contrôle précoce est toujours payant. Un contrôle précoce et rigoureux, c'est comme mettre de l'argent à la banque. Maintenant que votre mère est très malade et que nous savons tous deux qu'elle est proche de la fin, vous pouvez relâcher un peu les rênes parce que, franchement, elle court un risque beaucoup plus élevé d'hypoglycémie que de complications liées à l'hyperglycémie. Il faut des années pour avoir des complications dues à l'hyperglycémie, mais l'hypoglycémie peut lui nuire en une heure. Donc je pense que nous pouvons libéraliser sa glycémie, nous pouvons aller jusqu'à 200, voire 250. Je pense que nous devrions libéraliser son alimentation pour le plaisir. Ce n'est pas très confortable de se faire piquer le doigt quatre fois par jour. Je recommande donc de revenir à trois fois par semaine. Assurons-nous que nous sommes tous deux très bien informés des signes et symptômes de l'hypoglycémie et de l'hyperglycémie et surveillons-la attentivement. Je pense que nous pouvons libéraliser les choses à ce stade pour qu'elle soit plus à l'aise sans risque de complications supplémentaires. » C'est une conversation très importante pour tout le monde.
DP : J'imagine que cela peut être difficile pour les familles, car lorsque leurs proches sont de plus en plus malades, elles doivent s'adapter à l'évolution de la situation. Y a-t-il un besoin d'un message clair et unifié ?
MLM : J'explique que lorsque le médecin dit de surveiller la glycémie quatre fois par jour, ce qu'il voulait vraiment dire, c'est pendant que votre mère se portait bien. Il ou elle parlait en réalité de la période où votre mère était atteinte de démence ou de cancer, mais maintenant elle est en phase terminale. Je dis donc : « Si vous appelez votre médecin aujourd'hui, et vous pouvez le faire, il ou elle sera d'accord avec ce que je dis. »
DP : Lors du dernier congrès, vous avez parlé de l'importance de la déprescription et nous savons que les participants trouvent vos présentations extrêmement utiles. Pour le congrès qui aura lieu cet automne, pouvez-vous me donner un petit aperçu de ce que vous allez aborder ?
MLM : Mon approche consistera à aborder les questions d'actualité en matière de pharmacothérapie dans les maladies avancées. Je me concentrerai sur quelques sujets brûlants qui, à mon avis, sont vraiment importants en thérapie : les soins conformes aux objectifs, la déprescription, ainsi qu'un peu de conversion et le dosage de la méthadone, ce qui me semble important. Je pense que ce sera actuel et contemporain et toujours, très, très pratique.
DP : Que pensez-vous du Congrès international de soins palliatifs de McGill. Est-ce une réunion utile pour vous ?
MLM : Oh oui, j'adore cette réunion ! Je m'y rends depuis des années et des années. Je pense que la première ou la deuxième fois que j'y suis allée, j'ai pu rencontrer le Dr Balfour Mount et cela a été l'un des moments forts de ma carrière, tout comme la rencontre avec le Dr Sebastian Mercadante lorsque j'étais au Texas il y a quelques années. Rencontrer l'un des grands de notre domaine est un tel honneur.
La raison pour laquelle j'aime cette réunion, et je sais que cela peut paraître ringard, c'est que c'est une réunion tellement chaleureuse et détendue. Il n'y a pas 8 millions de personnes. Les gens sont très amicaux à cette réunion et les sessions sont toutes très pratiques et appliquées. Il y a quelque chose pour tout le monde. Souvent, je sors de ma zone de confort et j'assiste à une session qui n'est pas du tout dans mes cordes, mais c'est tellement rafraîchissant d'apprendre quelque chose de nouveau. J'apprécie énormément cette réunion et je ne la manquerais pas !
DP : Avez-vous un message à transmettre aux personnes qui souhaiteraient participer à votre session de pharmacologie ou au congrès ? Cette année, notre congrès sera hybride; les gens pourront donc y participer en personne ou virtuellement.
MLM : Je sais que cela a été un énorme casse-tête avec la COVID et les limitations de voyage et ainsi de suite. Mais si vous pouvez y aller en personne, c'est génial. Mais avec l'option virtuelle de cette année, personne n'a d'excuse pour ne pas y assister. Je pense que les sessions sont si brillantes, si pratiques et si appliquées que, que vous puissiez venir en personne ou virtuellement, cela en vaut absolument la peine. J'encourage tout le monde à y assister.
Le Congrès international des soins palliatifs McGill aura lieu au Palais des Congrès de Montréal, du 18 au 21 octobre 2022. L'inscription est en cours.