Rapport d'Évaluation de L'intervention Clinique Du
Module Transculturel Hôpital Jean-Talon
Carlo Sterlin a, Celia Rojas-Viger b & Louise Corbeilc
La Clinique transculturelle de l'Hôpital Jean-Talon a été créée en 1993 pour répondre aux besoins de la population migrante qui habite les quartiers environnants (Annexe 1.1 et 1.2). Elle voit le jour grâce à l'initiative de certains intervenants du Département de Psychiatrie qui étaient confrontés aux problèmes de santé mentale de cette population. Ils réussissent à sensibiliser la direction de l'Hôpital qui leur fournit l'infrastructure pour démarrer. Le principe qui a guidé leur pratique est celui de répondre aux besoins des personnes traversant des problématiques psychiques, marquées par leur culture (communautés autochtones, minorités ethniques, groupes intergénérationnels, adoption internationale...) et par leur situation de migration (immigrants, réfugiés, postulants au statut de réfugié...). (Annexe 2) La Clinique s'est donc dotée d'une structure, d'un mode de fonctionnement et d'un programme de formation continue. Les projets de promotion, de prévention, d'intervention clinique et de recherche ont été mis sur pied au fur et à mesure que les besoins se sont exprimés. Les différentes activités ont été réalisées à travers deux unités (Annexe 3) : l'Équipe de consultation et le Module transculturel. Ce dernier constitue la spécificité de la Clinique et est le sujet de la recherche d'évaluation.
Contexte, but, objectif et pertinence
La Clinique transculturelle s'est donnée une formation de base sur l'ethnopsychiatrie avant d'initier ses interventions. L'Équipe de consultation, composée de six cliniciens du personnel hospitalier, réalise des évaluations psychiatriques (avec ou sans prise en charge) et offre de la consultation aux intervenants d'autres institutions de santé et d'organisations communautaires, du réseau ou hors réseau. Elle offre aussi la thérapie individuelle où les aspects culturels de l'étiologie sont mis en valeur (Annexe 4). De plus, le service de promotion et de prévention se fait à travers différentes activités et s'adresse à des intervenants de la santé et des écoles, à la population des classes d'accueil ainsi qu'à un public large.
Le Module transculturel reçoit des individus ou des familles en utilisant le dispositif thérapeutique groupal qui s'inspire de l'ethnopsychiatrie dont le fondateur est Georges Devereux. C'est lui qui a mis de l'avant la théorie de la complémentarité entre la psychanalyse et l'anthropologie tandis que Tobie Nathan a développé le dispositif thérapeutique et les "prescriptions" culturelles (Moro et Lachal 1996). Le Module pratique deux modalités d'intervention : l'une, en petit groupe avec un thérapeute principal et deux ou trois co-thérapeutes, et l'autre avec un grand groupe d'intervenants. Ce dernier est le sujet de l'évaluation.
L'intervention en grand groupe du Module transculturel se fait par deux équipes, chacune composée d'un thérapeute principal et de six à huit co-thérapeutes incluant parfois un interprète. Nous comptons sur un total de vingt-quatre intervenants, de disciplines et de groupes culturels différents et parlant plusieurs langues (Annexe 5). Six intervenants sont rattachés à l'Hôpital Jean-Talon, les autres proviennent d'autres institutions et travaillent sur une base bénévole. Cette situation explique l'impossibilité d'assurer plus de trois interventions aux quinze jours, d'une durée d'environ deux à trois heures chacune. Le nombre d'interventions varie selon la problématique.
La recherche débute en 1998, après trois années d'expertise clinique, pour vérifier les présupposés théoriques de la question : est-ce que ce modèle d'intervention, avec le dispositif thérapeutique groupal, répond réellement aux besoins ressentis qui sont enracinés dans la culture de la personne souffrante ? Pour répondre, nous avons décidé d'utiliser l'approche émique pour laisser la place à l'opinion des acteurs eux-mêmes et d'aller au delà du concept de satisfaction. Le but et l'objectif de la recherche sont :
But
Réaliser une évaluation de l'intervention clinique au Module transculturel de l'Hôpital Jean-Talon, en tenant compte du contexte historique, et à partir des personnes-mêmes qui ont bénéficié du service ethnopsychiatrique afin de savoir ainsi dans quelle mesure elle répond à leurs besoins.
Objectif général
Connaître les opinions, les perceptions et les sentiments des personnes qui consultent à propos de l'intervention et vérifier si celle-ci répond à leurs besoins ressentis, au moyen d'un questionnaire structuré avec des questions ouvertes.
Pertinence
L'intérêt du dispositif groupal, utilisé par le Module transculturel, a été explicité par Nathan dans de nombreuses publications (Nathan 1988, 1991, 1993b). Nous rappelons ici les arguments suivants :
- Il rassure et sécurise les familles en crise provenant de cultures fonctionnant selon le mode collectif-communautaire pour lesquelles le face à face peut être vécu comme menaçant.
- Il est l'outil le plus efficace pour limiter les effets pervers et pathogènes du contre-transfert (personnel et culturel) du thérapeute principal.
- Via l'intervention de l'interprète, il limite les risques d'erreur de décodage tant du côté des thérapeutes que de la famille en difficulté.
- Via le "bombardement sémantique" (i.e. l'exposition à une multiplicité de significations), il dégage le client de l'emprise du système dominant et de l'emprisonnement dans son propre système et mobilise sa capacité d'explorer d'autres pistes d'interprétation et d'action.
La nécessité d'évaluer l'intervention en grand groupe du Module s'est imposée entre autres parce que l'ethnopsychiatrie s'est développée au milieu de plus de 300 à 400 formes de psychothérapies (Moro et Lachal, 1996) qui se construisent non pas seulement pour répondre aux multiples besoins de santé mentale des populations, mais aussi à cause des progrès technologiques et du libre choix des options thérapeutiques dans une société de consommation. La psychothérapie court le risque de perdre sa crédibilité, si elle ne mise pas sur l'appui préalable d'un projet scientifique, d'une recherche, ainsi que sur des instruments de mesure et d'évaluation.
Ce souci scientifique a motivé Nathan (1988 et 1991) et Moro (Moro et Lachal 1996) à évaluer leur façon de travailler. Ils utilisent la méthode réflexive sur les histoires de cas vues en clinique, et leurs résultats semblent faire la preuve de l'efficacité de la thérapie ethnopsychiatrique. Cependant, à notre avis, cette préoccupation reste unilatérale et au niveau de la production des connaissances du savoir étique. Leur méthode aurait à gagner à être confrontée à la production des connaissances du savoir émique qui émerge des propres auteurs sociaux qui vivent l'intervention clinique. Il s'agit de mettre en parallèle les deux types de connaissances, produits par deux sources de savoir, détenant leur propre logique. De plus, cette position théorique, comme cadre de la recherche évaluative de l'intervention est possible par le fait que l'intervention en dispositif groupal est sensible au discours complémentaire entre les disciplines. Pour y arriver nous avons privilégié un modèle d'évaluation (Allard 1999) autre que le classique puisque nous ne cherchons pas à prouver les effets spécifiques entre deux observations, l'une faite avant et l'autre après un traitement. Le modèle pluraliste constructiviste, qui veut aller au-delà des effets, nous semble éloigné de notre but même s'il favorise que les connaissances et le jugement d'un programme se forgent à partir des points de vue des acteurs sociaux pour ainsi arriver à un consensus et atteindre les effets attendus du programme. Finalement, le modèle réaliste (Pawson et Tilley 1997) semble celui qui peut le mieux répondre au but et à l'objectif de notre évaluation.
Concrètement, le modèle réaliste ne cherche pas à évaluer les effets d'un programme ou d'une intervention mais traite ceux-ci en tant qu'"objets sociaux", reçus et transformés par des acteurs, selon les opportunités et les contraintes, qui donnent des résultats dans certaines circonstances et non dans d'autres. Cela signifie que le service ou l'intervention clinique est contingente. Pour l'opérationaliser, cette évaluation démarre en traçant un tableau historique et contextuel, le plus complet possible, de l'organisation et du fonctionnement du service de santé en question. Les données recueillies servent à analyser, par la suite, le contexte sociologique du projet où se trouvent différents acteurs en interrelation, pour ainsi trouver la réponse à la question : "Est-ce que le service répond à des besoins ressentis de la population ?" Le modèle réaliste utilisé dans le processus évaluatif rejoint les professionnels pourvoyeurs du service et les personnes qui le reçoivent, devenant ainsi applicable à la recherche d'opinions, de perceptions et de sentiments qu'expérimentent ces différents acteurs sociaux. De plus, l'obtention de résultats positifs appuie le postulat théorique qui soutient l'intervention ou le projet et a des "réplications" (Allard 1999) car même si les résultats sont négatifs, ils nous orientent à reformuler des hypothèses pour effectuer des ajustements au programme ou à l'intervention. Ainsi la continuité du service ou de l'intervention est assurée par des soins de qualité.
Population cible
L'échantillon total est constitué de l'ensemble des patients qui ont terminé leur thérapie au Module, entre novembre 1995, début des activités cliniques, jusqu'en septembre 2000. Le nombre total de familles candidates s'élève à 20 familles. Le seul critère retenu pour la participation à l'évaluation est le fait que la personne ait bénéficié de la thérapie dans le cadre du dispositif groupal au Module transculturel.
Méthodologie, activités et résultats
Le modèle réaliste est à la base de notre recherche d'évaluation. Il utilise une approche qualitative pour accueillir le savoir émique des personnes qui ont bénéficié de l'intervention au Module transculturel. L'opérationalisation du processus d'évaluation s'est réalisée en deux phases, chacune avec ses activités respectives.
La première phase a duré de 1998 à 1999. Elle a servi à construire un dossier de base à partir du projet initial, des procès verbaux, des listes des co-thérapeutes, des documents écrits et autres. L'information recueillie a justifié la réalisation de l'étude, assuré sa faisabilité et favorisé le choix de la méthodologie à utiliser. Une consultation formelle à partir d'une grille élaborée avec des questions ouvertes a été faite auprès des intervenants. Les résultats de cette consultation confirment le caractère prioritaire et la pertinence de l'étude et oriente le contenu thématique que l'instrument de mesure devait appréhender.
Nous avons poursuivi avec l'élaboration et le pré-test d'un instrument de mesure : un questionnaire structuré avec quinze questions ouvertes pour recueillir le discours de la population cible et vingt-sept questions socio-démographiques. Six familles ont été choisies au hasard pour participer au pré-test. Elles ont été rejointes par téléphone et interviewées brièvement selon une grille qui les invitait à participer de manière volontaire après avoir souligné le caractère confidentiel et anonyme de leur collaboration (Selltiz et al. 1977, Deslauriers 1991, Tremblay 1991, Babbie 1992). Quatre d'entre elles ont accepté de participer à l'étude. Le questionnaire a été appliqué dans des entrevues face-à-face. Le temps moyen pour chaque entrevue a été d'une heure et trente minutes. Les notes ont servi à "valider" l'ajustement final du questionnaire. Enfin, cette phase se termine par la rédaction d'un rapport (Rojas-Viger Celia, Corbeil Louise et Sterlin Carlo 1999) suivi de la production d'un rapport synthèse puis de projets pour obtenir une subvention qui puisse assurer la continuité de l'évaluation.
La deuxième phase, initiée en novembre 2000, nous a permis d'établir une concertation avec le "Cultural Consultation Service" de l'Hôpital Juif de Montréal et de l'Université McGill et de faire partie du Projet d'évaluation présenté au Fonds pour l'adaptation des Services de Santé. Le "Cultural Consultation Service" nous a octroyé une subvention pour compléter cette phase. Le processus d'évaluation a donc débuté avec la formation de l'intervieweur et s'est poursuivi avec le recrutement et les entrevues des quatorze familles candidates restantes.
Sur l'échantillon total (incluant les participants du pré-test), neuf familles (45 %) ont accepté de participer à l'évaluation, sept (35 %) ont refusé de participer, et quatre (20 %) sont demeurées introuvables. La passation des entrevues s'est déroulée du mois de novembre 2000 au mois de février 2001 en suivant les mêmes étapes que celles empruntées pour le pré-test.
L'analyse des données recueillies est à son début et nous permettent déjà de déceler des perceptions globalement favorables à l'intervention avec le dispositif groupal du Module transculturel, comme le montrent les tableaux suivants.
Tableau I : Idée anticipée sur le travail thérapeutique dans le Module
No %
Oui 4 44
Non 5 56
Total 9 100
Le tableau montre que seulement quatre personnes se sont fait une idée avant d'assister à la thérapie groupale, comme le soutient le récit d'une femme africaine:
Je savais qu'on allait rencontrer un groupe de spécialistes en divers domaines… Je pensais trouver un remède à des problèmes de longue date…
Tableau II : Réaction vécue à la première intervention au Module
No %
Absence d'inquiétude 5 56
Inquiétude suivi de confort 4 44
Total 9 100
Nous constatons que cinq personnes affirment avoir vécu l'expérience sans inquiétude. Quatre disent avoir été surprises du grand nombre d'intervenants présents mais ils se sont habitués par après. Le récit de la femme africaine illustre la réaction :
Après avoir été présentés au groupe et accueillis honorablement, tout le monde s'est levé et il y avait deux places disponibles, comme si nous avions été des personnages importants. Cela m'a mise en confiance...
Tableau III : L'intervention offre une réponse aux besoins ressentis
No %
Confiance 5 56
Doute suivi de confiance 4 44
Total 9 100
Le tableau montre que cinq personnes manifestent être confiants que l'intervention est une occasion unique pour trouver des solutions aux problèmes vécus puisqu'il se sentent écoutés. Les quatre autres personnes soulignent qu'ils ont gagné la confiance au fur et à mesure du déroulement de l'intervention.
Tableau IV : Existence d'éléments appréciés dans l'intervention
No %
Oui 8 89
Non 1 11
Total 9 100
Quant aux commentaires concernant les éléments appréciés, huit personnes disent que oui, l'intervention a été appréciée. Elle leur a permis d'exprimer leurs souffrances dans leur langue maternelle, d'écouter des proverbes connus qui leur ont rappelé leur pays d'origine, de parler des choses de leur pays, dans une ambiance d'écoute et de compréhension de la part des intervenants, prêts à les aider à réfléchir sur leur famille, sur leur passé et comment refaire leur avenir. Seule une personne a rapporté que l'élément le moins aimé avait été le rythme de communication qu'avait créé la traduction et qui l'avait empêchée d'aller selon sa propre cadence. Toutes ces opinions, ces perceptions et ces sentiments émis par les personnes interviewées semblent identifier les fonctions d'"étayage", de "partage" et de "bombardement sémantique" exercées par le dispositif thérapeutique groupal du Module transculturel.
Conclusions principales
La Clinique transculturelle est un des premiers projets d'intervention ethnopsychiatrique à Montréal, qui utilise le dispositif groupal, inspiré de l'approche française. Elle a reçu l'appui de la Direction de l'Hôpital Jean-Talon. Cependant, l'intervention dans le Module montre surtout la détermination des intervenants (autant ceux travaillant sur une base bénévole que ceux rémunérés par l'Hôpital) à promouvoir l'adaptation et l'adéquation d'un service de santé et ainsi répondre aux besoins de la population pluriethnique du secteur et hors secteur. Comme le signale Bibeau (1995b p.XV), [cette adaptation et cette adéquation ] ne relève[nt] plus désormais des préférences ou des goûts personnels, mais elle[s] s'impose[nt] comme une nécessité incontournable en cette fin de siècle qui est marqué par l'internationalisation des relations entre États, le métissage croissant des populations, les mouvements migratoires intenses et la créolisation accélérée des systèmes culturels. Dès la présentation du projet, l'amélioration de la qualité des différents services et surtout des programmes d'intervention clinique a été une préoccupation constante. Cela se concrétise dans la recherche d'évaluation.
Les résultats préliminaires de l'évaluation indiquent que l'intervention groupale du Module transculturel, avec son dispositif de grand groupe, semble être une initiative originale et heureuse qui répond aux besoins de la population, comme le confirme le récit des personnes bénéficiaires à partir de l'approche émique. En effet, les commentaires soulevés par les personnes, nous parlent de l'acceptation et de la valeur qu'ils accordent à l'intervention groupale du Module. Cela renforcit notre conviction de maintenir l'évaluation en marche de façon permanente pour recueillir de manière systématique les données qui peuvent fournir un éclairage éloquent sur la qualité de l'intervention groupale et sur son évolution.
Par ailleurs, l'évaluation nous a confrontés aux doubles enjeux auxquels tout psychothérapeute est soumis : celui de la pratique et de la recherche non pas comme opération dichotomique entre "soigner" et "découvrir" mais plutôt en tant que perspectives complémentaires qui s'enrichissent mutuellement. Ainsi, les intervenants de cette institution continueront à créer les conditions pour que la parole des patients et leurs souffrances puissent se dire dans leurs singularités et leurs complexités socioculturelles.
Dès le début, le travail d'ensemble de la Clinique transculturelle a eu des résultats non prévus. Notre première tâche a été de sensibiliser les autorités et les intervenants de notre Institution de l'intérêt de la Clinique transculturelle. Les intervenants de l'extérieur qui viennent en consultation ou qui accompagnent les patients lors des interventions groupales ont été exposés à cette approche et sont devenus des agents multiplicateurs. La Clinique a reçu aussi et continue de recevoir des demandes de formation de la part d'intervenants d'autres institutions, ainsi que de stagiaires de différentes disciplines de la santé, qui se heurtent à des problèmes d'incompréhension des difficultés de population immigrante. De plus, nous croyons que tous les intervenants et les stagiaires qui ont participé aux différents services de notre Clinique deviennent des passerelles incontestables de transmission des connaissances dans leur milieu respectif de travail. Enfin, la présence d'intervenants ou de stagiaires venus d'ailleurs, qui entretiennent encore des contacts avec leur pays d'origine, nous permet d'envisager la possibilité que notre modèle puisse être connu au niveau international.
En conclusion, nous voulons souligner que tous les acquis du Module transculturel n'ont pas entrainé de coûts additionnels aux fonds publics puisque cette expérience se réalise depuis huit ans sur une base bénévole pour les trois quarts des professionnels participants. Toutefois, la permanence du travail de ces professionnels est exposée aux fluctuations de leurs disponibilités. La poursuite du projet et de la démarche d'évaluation continue ne peuvent pas dépendre seulement de l'institution hospitalière. L'appui financier des Services gouvernementaux est indispensable pour que la Clinique transculturelle de l'Hôpital Jean-Talon puisse continuer à offrir des services accessibles et adéquats à sa population pluriethnique.
Montréal, mars 2001
